Paciente de 47 años, indígena que habita en una comunidad de Paraguay.

Consulta por fiebre, enrojecimiento ocular y mal estado general.

Presenta distribuídas de manera generalizada por el cuerpo estas lesiones sobreelevadas papulosas, con apariencia a veces de pseudovesículas. La afectación se extiende a nivel de palmas y plantas.

¿Que pruebas complementarias ayudarían a clarificar el diagnóstico? ¿Existe alguna indispensable?

¿Que hipótesis diagnósticas se podrían considerar solo con la clínica en el contexto epidemiológico de una comunidad indígena de Paraguay?

En cuanto al tratamiento: ¿Se debieran plantear tratamiento antibiótico? ¿Que problemas podría suponer el uso de corticoides orales?

Paciente de 14 años, con 3 ingresos en el ultimo semestre por perdida aguda de peso. Actualmente 20 Kg, tras soporte nutricional  F 75, F100, RUTF.
Recibió multiples tandas de antibioticos de amplio espectro Ceftriaxona, Cloxacilina, Eritromicina, Doxiciclina, Gentamicina.
Ha presentado episodio concomitante de malaria (confirmado por blood film= gota gruesa) tratado con Artesunato endovenoso y Artesunato Amodiaquina oral.
Pruebas de laboratorio realizadas:
· Leucocitos en sangre periferica 2600  —->   6800 / mm3
· Hb 11’3  —->  18’7 g/dl
· Kala Azar negativo para rapid test y DAT
· HIV 1-2 negativo con Determine y Unigold rapid test
· Sistemático de Orina negativo
· TB en esputo ( en realidad saliva) negativo en 2 ocasiones
· Gen Xpert TB en lavado gastrico negativo
· Parásitos en heces: Giardia Lamblia.
· Despistaje por imagen no disponible en la region

Exploracion fisica actual: marásmica, afebril, con aceptable estado general, consciente y orientada, ligero temblor y aumento de base de sustentación en la marcha (parece insegura), sin tos ni distres respiratorio, aceptable ventilación en todos los campos pulmonares, aunque refiere dolor a la inspiración profunda en hipocondrio izquierdo, y presenta vómitos frecuentes (0-3 diarios) que no mejoran con Omeprazol. No hepatoesplenomegalia palpable. No adenopatías. Piel y mucosas normales.

La barrera linguística y también la inespecificidad de los relatos hacen que resulte difícil realizar una correcta historia clínica, aunque parece que 2 familiares cercanos ( hermana y tia materna ) fueron tratadas de tuberculosis.

¿Cuales serían los diagnósticos a barajar en un caso como este?
En un contexto con escasos medios diagnósticos y terapéuticos como se debería abordar el caso. ¿Pensáis que hay algún tratamiento que se debería iniciar?

Envían desde Guatemala el caso de una mujer de 34 años, ama de casa con antecedentes únicamente de pre-eclampsia durante una gestación hace años.

Presenta máculas contusiformes, hiperpigmentadas, diseminadas en todo el cuerpo excepto el rostro, no dolorosas, refiriendo leve prurito asociado, de dos años de evolución. Se sitúan en áreas fotoexpuestas y cubiertas. La piel tiene un tacto normal y no presenta anestesia.

La paciente refiere que ha recibido antimicóticos hace 1 año.

Con estos datos, que diagnósticos se plantean? Que otros datos de la anamnesis os gustaría conocer? Como se podría hacer un abordaje pragmático en ausencia de histopatología?

Un nuevo reto: se nos remite un caso sin datos clínicos, con sospecha de úlcera de Buruli.

La única información por tanto es la que podemos extraer de la imagen. En ella se observa una úlcera de aspecto crónico, de fondo fibrinoso y bordes en apariencia poco favorables para la reepitelización.

Para asesorar mejor en el diagnóstico y tratamiento debemos conocer datos  fundamentales, como puede ser la edad del paciente, el tiempo de evolución, si tuvo algún traumatismo previo (como una quemadura por tubo de escape), si tiene o no dolor asociado, si el paciente presenta insuficiciencia venosa, si es fumador, si tiene diabetes o hipertensión, si ha tenido claudicación intermitente en algún momento, si padece de drepanocitosis…

Por el aspecto clínico podemos descartar la posibilidad de un Buruli, dado que los bordes de aspecto leñoso de la úlcera no parecen poder disecarse fácilmente.

En caso de que fuera una úlcera crónica, que riesgo presentaría un paciente con este tipo de afectación? Que datos de la exploración clínica apoyarían el diagnóstico?

En caso de que apareciese en una persona joven tras un traumatismo banal que diagnóstico deberíamos descartar? Como podríamos hacerlo?

Que medidas se podrían aconsejar para tratar de cerrar una úlcera crónica en el contexto africano?

Mujer de 27 años con ceguera bilateral, tras 3 días de dolor ocular bilateral.
La visión es solamente de percepción de luz y las pupilas no son explorables. La conjuntiva está difusamente hiperémica y la córnea parece presentar una coloración blanquecina y tiñe con fluoresceína.
Se muestra imagen clínica de ambos ojos.
Que posibilidades diagnósticas se os ocurren?
Como trataríais el caso?
Pensáis que existe alguna posibilidad que, después de 3 años, la paciente recupere la visión?

Niña de 10 años que desde los 6 presenta excrecencias de origen aparentemente óseo, duras y no dolorosas. Está ingresada por fiebre de más de un mes de evolución, presentando picos febriles sin claro predominio horario de hasta 40.5º. El estado general es bueno entre los picos febriles. La niña presenta caquexia. No tiene dolor en ninguna localización, tos, diarrea ni otra sintomatología a parte de la fiebre.

En las pruebas complementarias presenta Hb 9.2, leucocitos 3300 (FN) y plaquetas de 120000 que pasan a 380000 durante el ingreso. La bioquímica básica realizada muestra GOT 11, GPT 15, Creatinina 0.9, Urea 20.

La serología de VIH es negativa y la gota gruesa también. No se observan parásitos en heces.

La exploración clínica y la ecografía abdominal descartan esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatías intraabdominales.

Se muestran imágenes clínicas y de Rx torax y hueso.

Como orientariais el caso? En el contexto de un hospital de distrito en Ruanda propondríais alguna actitud terapéutica? Os parece que están relacionadas las lesiones óseas con el cuadro actual?

Se nos remite el caso de una paciente de 12 que fue tratada de tuberculosis pulmonar y que presenta a la exploración física estas lesiones hipopigmentadas con aspecto cicatricial que afectan a la zona torácica derecha.

Con estos datos cual pensáis que sería la primera prueba a solicitar?

Este caso fue uno de los que me pareció más complicados de entre los que llegaron en el 2014, el año de nuestro nacimiento como proyecto,  así que va a constituir la última entrada del año.  Esperaremos a ver más respuestas para empezar a «resolver» los casos que se han ido publicando.

Se nos remite el caso de una paciente de 10 años que presenta estas lesiones papulosas, sobreelevadas, que no le dan ninguna molestia, pero que afectan a todo el cuerpo, incluyendo la región facial,  y que fueron apareciendo en los últimos 5 meses.

No se nos proporciona ningún otro dato clínico. No se ha realizado ninguna exploración complementaria.

Que posibilidades se os ocurren?

Esta vez, vamos a comentar un caso sin fotos, enviado desde Ruanda.

Se trata de una mujer de 18 años, sin antecedentes personales ni gineco-obstétricos de interes. Agricultora de profesión. Vive en una zona con clima tropical suave y esta empezando la época de lluvias, a 2000 metros de altura.

Ingresa por fiebre, dolor abdominal, vómitos y diarrea de 1 semana de evolución. A su llegada temperatura 38,3. En la exploración física los ruidos abdominales son normales y no hay megalias.Se inicio tratamiento con Ampicilina, Gentamicina y sueroterapia. La primera analítica presentaba un hemograma normal.

Continuó febril, con dolor abdominal intenso y por ello, el segundo día se añadió Metronidazol y se realizó eco abdominal, sin alteraciones.

El tercer día se empieza a pensar en fiebre tifoidea y se añade Ciprofloxacino. Al día siguiente se asoció también Cotrimoxazol.

El quinto día continua con diarrea y vómitos, a pesar de Metoclopramida pero esta afebril. Ese día el examen parasitológico de heces es informado como Entamoeba hystolitica. NO ha sido imposible saber si vieron quistes o trofozoitos

Se suspende Cotrimoxazol, se continua Metronidazol y  Ciprofloxacino, para cubrir también Shigelosis y en los días siguientes leve mejoría.

Permanece afebril 3 días, pero al cuarto día hace nuevo pico febril d 39,5 y se repite analítica: leucos 10690, Hb 11,3, plaq normales, PCR positiva, test embarazo negativo, gota gruesa para malaria y vih negativos. Rx tórax normal.

Desde entonces intolerancia oral, se pasa Metronidazol a iv y se asocia ceftriaxona.

En los últimos días presentaba una exploración abdominal normal, sin dolor y había mejorado bastante el estado general. La diarrea hace como 10 días que desapareció.

Sigue haciendo picos febriles y en la última analítica presenta una pancitopenia (Hb 8.2, Leucocitos 2800, neutrófilos 600, plaquetas 123000).

¿Como se podría enfocar el caso clínico? ¿Cual es la explicación más plausible para la pancitopenia? ¿Como se podría mejorar el proceso diagnóstico aun conociendo la relativa carestía de medios?